Terapia hydrokortyzonem dla pacjentów z wstrząsem septycznym ad 8

Stosowano zwężanie ze względu na wzrost mediatorów prozapalnych i pogorszenie hemodynamiczne po nagłym zatrzymaniu kortykosteroidów.17 Nasze badanie wykazało zwiększoną częstość występowania nadkażenia, w tym nowych epizodów sepsy lub wstrząsu septycznego, w grupie hydrokortyzonowej. Wcześniejsze badania z użyciem kortykosteroidów w dużych dawkach wykazały podobne wyniki11, podczas gdy badanie przeprowadzone przez sieć ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) Network32 z zastosowaniem wyższych dawek kortykosteroidów i metaanalizami badań, w których stosowano niskie dawki 21, 22, nie zgłaszały większych powikłania infekcyjne. Badania z udziałem pacjentów krytycznie chorych donoszą o związku między terapią kortykosteroidami a występowaniem osłabienia nerwowo-mięśniowego. 32,33 Nie obserwowaliśmy tego w naszym badaniu, chociaż nie przeprowadzono badań elektrofizjologicznych. Jednak czas trwania wentylacji mechanicznej był podobny w dwóch badanych grupach. Wreszcie, zwiększony poziom glukozy w grupie hydrokortyzonowej mógł przyczynić się do zwiększenia śmiertelności.34
Zastosowanie etomidatu do indukcji znieczulenia w naszym badaniu (u 26% pacjentów) było podobne jak w badaniu Annane (24%). Etomidat ma niski profil powikłań sercowo-naczyniowych, 35 ale pojedyncza dawka może hamować metabolizm kortykosteroidów przez co najmniej 24 godziny u pacjentów krytycznie chorych.36 W naszym badaniu stwierdzono również związek między etomidatem a prawdopodobieństwem nadreaktywności nadnerczy.
Znaczenie prognostyczne niewydolności kory nadnerczy w szoku septycznym jest dobrze opisane.19 Zalecono rutynowe badania czynności nadnerczy w celu wskazania leczenia kortykosteroidami.16,18-21 W naszym badaniu zaobserwowano niewielki wzrost częstości zgonów o 28 pacjenci, którzy nie mieli odpowiedzi na kortykotropinę (38%), w porównaniu z tymi, którzy otrzymali odpowiedź (29%). Jednak w obu podgrupach grupy hydrokortyzonowej nie było różnicy w wynikach. Wydaje się, że krótki test kortykotropowy nie jest przydatny do określenia celowości leczenia kortykosteroidami u pacjentów z wstrząsem septycznym, a nasze wyniki podają w wątpliwość definicję względnej niewydolności kory nadnerczy. Rzeczywiście, opisano znaczną zmienność poziomów kortyzolu, w zależności od zastosowanych metod pomiarowych. 37 W badaniach opisano słabą zależność między całkowitym i wolnym poziomem kortyzolu38 oraz inne kwestie dotyczące dawki, czasu i rodzaju kortykotropiny .39
Mocne strony naszego badania obejmują fakt, że został on zainicjowany przez badaczy i zaangażował 52 OIOM w dziewięciu krajach. Ograniczenia obejmują brak wystarczającej mocy, ponieważ włączono tylko 500 pacjentów, a nie 800 pacjentów. Było to spowodowane połączeniem powolnej rekrutacji (co prawdopodobnie wiązało się z utratą równowagi w świetle różnych wytycznych zalecających stosowanie kortykosteroidów23), zakończenie finansowania i wygaśnięcie okresu próbnego leku. Jednak na podstawie aktualnych danych prawdopodobieństwo pojawienia się różnic w wynikach między dwiema grupami badawczymi było mało prawdopodobne. Ostatecznie 21 pacjentów otrzymało otwarte kortykosteroidy (4,2%), chociaż prawdopodobnie nie miało to istotnego wpływu na wynik.
Podsumowując, stosowanie hydrokortyzonu nie zmniejszyło śmiertelności w ogólnej populacji pacjentów z wstrząsem septycznym, nawet jeśli lek przyspieszył odwrócenie szoku Ten brak poprawy może być związany ze zwiększoną częstością występowania nadkażenia i nowych epizodów septycznych. Nie zaobserwowano korzyści w podgrupie pacjentów, którzy nie mieli odpowiedzi na kortykotropinę, jak wykazano wcześniej u pacjentów z ciężkim wstrząsem septycznym. Odkrycie to może być związane z problemami metodologicznymi dotyczącymi dokładnego rozpoznania niewydolności nadnerczy u pacjentów w stanie krytycznym lub z obniżeniem prognostycznego znaczenia tego zjawiska przy mniej poważnym wstrząsie. Na podstawie tych wyników nie można zalecić stosowania hydrokortyzonu jako ogólnego leczenia uzupełniającego w przypadku wstrząsu septycznego (reakcja wazopresyjna); nie zaleca się także oznaczania kortykotropiny w celu ustalenia, którzy pacjenci powinni otrzymywać terapię hydrokortyzolem. Hydrokortyzon może odgrywać rolę wśród pacjentów, którzy są leczeni wcześnie po wystąpieniu wstrząsu septycznego, którzy pozostają niedociśniętymi pomimo podawania wazopresorów o dużej dawce (nie reaguje na wazopresję). 16
[patrz też: gemini wołów, sonikacja, kamil składowski twitter ]